재해조사
재해조사는 산업재해가 발생한 뒤 재해의 발생 상황과 원인을 조사하여 재발방지대책을 수립하기 위한 안전관리 활동이다.
재해조사는 산업재해의 원인을 밝히고 같은 종류의 재해가 다시 발생하지 않도록 대책을 세우는 과정이다. 재해조사의 목적은 단순히 책임 소재를 밝히는 데 있지 않고, 재해 발생 원인을 객관적으로 파악하여 예방대책을 수립하는 데 있다.
재해가 발생하면 먼저 인명구조와 응급조치를 실시하고, 2차 재해를 방지한 뒤 현장을 보존하여 정확한 조사가 이루어지도록 해야 한다. 이후 재해 발생 경위, 작업상황, 설비 상태, 작업자의 행동, 관리상의 문제 등을 종합적으로 조사한다.
재해조사의 목적은 다음과 같다.
- 재해 발생 원인을 규명한다.
- 유사재해의 재발을 방지한다.
- 불안전행동과 불안전상태를 확인한다.
- 작업방법과 설비의 문제점을 파악한다.
- 안전보건교육과 관리감독의 적정성을 검토한다.
- 사업장의 안전보건관리체계를 개선한다.
재해조사는 사실에 근거하여 객관적으로 실시해야 한다. 조사자의 추측이나 선입견이 개입되면 원인 분석이 왜곡될 수 있으므로, 현장 상황과 관련 자료를 충분히 확보해야 한다.
재해조사의 기본 원칙은 다음과 같다.
- 재해 발생 후 가능한 한 신속히 조사한다.
- 사고 현장을 보존한다.
- 목격자와 관계자의 진술을 확보한다.
- 물적 증거와 기록자료를 수집한다.
- 직접원인과 간접원인을 함께 분석한다.
- 재발방지에 필요한 대책을 수립한다.
재해가 발생하면 조사에 앞서 인명구조와 추가 피해 방지가 우선되어야 한다. 일반적인 조치 순서는 다음과 같다.
- 기계·설비 또는 작업을 정지한다.
- 부상자에 대한 응급조치를 실시한다.
- 관계자에게 재해 발생 사실을 통보한다.
- 2차 재해 방지조치를 실시한다.
- 사고 현장을 보존한다.
현장 보존은 재해조사의 정확성을 높이는 데 중요하다. 현장이 임의로 변경되면 사고 당시의 상태를 확인하기 어려워져 원인 규명이 곤란해질 수 있다.
재해조사는 일반적으로 다음과 같은 절차로 이루어진다.
- 재해 상황 파악
- 관련 사실 확인
- 자료 수집
- 문제점 발견
- 원인 분석
- 재발방지대책 수립
- 대책 실시
- 대책의 효과 평가
이 과정은 단순히 사고 직후의 상황만 확인하는 것이 아니라, 사고가 발생하게 된 배경까지 추적하는 과정이다.
상황 파악 단계에서는 재해가 언제, 어디서, 어떤 작업 중에, 누구에게, 어떤 방식으로 발생했는지를 확인한다. 재해 발생 시각, 장소, 작업내용, 피해 정도, 사용 설비, 작업인원 등을 우선적으로 조사한다.
상황 파악은 이후 원인 분석의 기초가 되므로 가능한 한 구체적으로 기록해야 한다.
사실 확인 단계에서는 사고 당시의 실제 상태를 확인한다. 목격자 진술, 작업자 진술, 작업지시 내용, 작업표준, 설비 상태, 보호구 착용 여부 등을 검토한다.
사실 확인에서는 다음 사항을 중점적으로 살핀다.
- 작업자가 어떤 작업을 하고 있었는가
- 작업순서와 작업방법은 적절했는가
- 기계·설비는 정상 상태였는가
- 방호장치가 설치되어 있었는가
- 보호구가 지급되고 착용되었는가
- 작업지휘와 감독은 적절했는가
- 작업환경에 위험요인이 있었는가
자료 수집 단계에서는 재해 원인 분석에 필요한 자료를 확보한다. 자료는 사고 현장뿐 아니라 작업 전후의 관리기록에서도 수집할 수 있다.
대표적인 자료는 다음과 같다.
- 사고 현장 사진
- 기계·설비의 점검기록
- 작업표준서와 작업절차서
- 작업허가서
- 안전보건교육 기록
- 위험성평가 자료
- 보호구 지급대장
- 정비·보수 기록
- 목격자 진술
- 재해자 진술
- 관리감독자 진술
자료 수집은 신속하게 이루어져야 하며, 수집한 자료는 원인 분석의 근거로 활용된다.
원인 분석은 재해조사의 핵심 단계이다. 재해의 원인은 직접원인과 간접원인으로 나누어 분석할 수 있다.
직접원인은 사고 발생에 직접 작용한 불안전행동과 불안전상태이다. 간접원인은 직접원인이 발생하도록 만든 기술적, 교육적, 신체적, 정신적, 작업관리상의 원인이다.
직접원인 분석에서는 사고와 직접 연결된 행동과 상태를 확인한다.
대표적인 직접원인은 다음과 같다.
- 위험장소 접근
- 방호장치 제거 또는 기능 해제
- 보호구 미착용
- 작업절차 미준수
- 기계·설비 결함
- 작업장 정리정돈 불량
- 조명·환기 등 작업환경 불량
- 전기설비 절연 불량
- 추락방지조치 미흡
간접원인 분석에서는 왜 불안전행동과 불안전상태가 발생했는지를 조사한다.
대표적인 간접원인은 다음과 같다.
- 안전보건교육 부족
- 작업표준 미비
- 관리감독 소홀
- 설비 설계상 결함
- 점검과 정비 부족
- 무리한 작업일정
- 부적절한 인원 배치
- 피로와 건강상태 불량
- 위험성평가 미흡
간접원인을 충분히 분석하지 않으면 재해의 근본적인 예방대책을 세우기 어렵다.
재발방지대책은 원인 분석 결과에 따라 수립한다. 원인과 관련 없는 대책은 효과가 낮으므로, 대책은 반드시 확인된 원인과 연결되어야 한다.
재발방지대책에는 다음과 같은 방법이 있다.
- 위험설비의 개선 또는 교체
- 방호장치 설치
- 작업방법 변경
- 작업표준서 개정
- 보호구 지급과 착용관리 강화
- 안전보건교육 실시
- 작업 전 점검 강화
- 관리감독자 역할 강화
- 작업환경 개선
- 위험성평가 재실시
대책은 단기대책과 장기대책으로 구분할 수 있다. 단기대책은 즉시 위험을 제거하기 위한 조치이며, 장기대책은 관리체계와 작업환경을 근본적으로 개선하기 위한 조치이다.
재해조사에서는 사고 원인을 단순히 재해자 개인의 부주의로만 판단하지 않도록 주의해야 한다. 부주의로 보이는 행동도 교육 부족, 작업환경 불량, 작업압박, 설비 결함, 관리감독 미흡 등과 관련되어 있을 수 있다.
재해조사 시 유의사항은 다음과 같다.
- 책임 추궁보다 재발방지를 우선한다.
- 추측보다 사실에 근거한다.
- 직접원인과 간접원인을 모두 분석한다.
- 현장 근로자의 의견을 청취한다.
- 유사 작업과 유사 설비의 위험도 함께 점검한다.
- 수립된 대책의 실행 여부를 확인한다.
재해사례를 분석할 때에는 사고를 단순히 기록하는 데 그치지 않고, 사례를 통해 재해예방에 필요한 교훈을 도출해야 한다. 사고사례 연구는 일반적으로 다음과 같은 단계로 이루어진다.
- 상황 파악
- 사실 확인
- 문제 발견
- 문제 결정
- 대책 수립
사고사례 연구는 안전보건교육, 위험성평가, 작업표준 개선 등에 활용될 수 있다.
재해조사는 산업재해 예방활동의 출발점이다. 재해가 발생했다는 것은 작업장 내에 위험요인이 존재하거나, 기존의 안전관리체계가 충분히 작동하지 않았다는 신호일 수 있다.
재해조사를 통해 확인된 원인과 대책은 해당 사고의 재발방지뿐 아니라, 유사 작업과 유사 공정의 위험을 줄이는 데도 활용된다. 따라서 재해조사는 산업안전관리에서 매우 중요한 예방적 활동이다.
